암 입원급여금 시위 사태에 따른 손해사정사의 소고 (1)

요즘 금융감독원 앞에서는 암 환자들의 시위가 이어 지고 있다. 보험사는 암 수술 후 요양병원 입원한 것도 암 입원급여금을 지급하라는 집회이다.

시위가 장기화 되고, 공론화되자 금융감독원에서는 지난달 보험회사에 암환자 요양병원 입원비 지급 권고안을 전달한 상태다. 권고안에는 ▪말기암 환자의 입원일 경우 ◾항암 치료기간 중 입원일 경우 ▪악성종양 절제 직후의 입원의 경우, 요양병원 입원비를 지급해야 한다는 골자의 권고사항이　담겨있지만, 사실상 이번 권고안은 이미 손해사정사들이 위 조건을 입증했을 때 보험금을 지급 받았던 경우로써, 결과적으로는 크게 변한 것 없는 보여주기식 내용에 불과하다는 평가이다.

보험사가 암 입원일당과 같은 보험금지급을 거절한 상태에서 회사에 수임의뢰가 들어오는 경우는 다양하지만, 그중 일례로 보험분쟁 사건이었다.

얼마 전 유방암 진단으로 절제수술을 하고 수차례의 방사선 치료를 거치던 중 급성 골수성 백혈병의 진단을 받은 의뢰인이 있었다. 백혈병은 비정상적인 세포가 혈액에 존재하여 백혈구의 무수한 증식을 일으키는 혈액암의 일종이다. 의뢰인의 혈액암 치료에는 항암제를 복용하는 방법으로 치료를 받는데, 이때 항암제를 복용하며 요양병원에 입원한 것이 암입원급여금에 해당하는지 여부를 문의한 것으로,

보험사가 보험금 지급을 거절한 사유로는 현재 백혈병의 수치가 낮아져 암치료에 해당하지 않는다고 보는 점, 일상생활기본동작(옷벗고 입기, 목욕하기, 식사하기, 이동하기, 화장실 사용하기)을 타인의 도움없이는 스스로 행할 수 있다고 판단하여, 입원 사유가 적절하지 않다고 판단하여 암 입원일당의 지급을 거절한 사유였다.

지급거절사유를 찾기 위해서는 보험약관을 살펴보아야 하나, 보험사는 약관상 장해평가 시 적용하는 기준을 가지고 지급거절사유를 말하고 있다.

의뢰인이 가입한 해당 보험약관에는 “암의 치료를 위한 입원”의 경우에는 암 입원일당을 지급하도록 규정되어있다. 암 입원일당의 지급제한 사유로써 암의 직접치료인지 여부도 명시되어있지 아니하였고, 후유장해 판정 시 적용하는 일상생활기본동작제한 사유를 차용하는 것이 지급제한 사유로 명시되지도 않았는데도 불구하고 보험사가 약관에 명시되지도 않은 규정을 내세우며 보험금지급을 거절하고 있어 현재 금융감독원에 분쟁 심의를 신청해 놓은 상태이다.

합리적이고 타당한 소비자의 권리가 되찾아 진다해도, 여측이심(如廁二心, 들어갈적 마음다르고 올 적 마음 다름)으로 상실된 보험소비자의 마음은 어쩔수 없어 보인다. 보험사 또한 신뢰를 높이기 위한 각고(刻苦)의 노력이 필요할 것으로 보인다.

* 칼럼니스트 박희중 손해사정사, 손해사정법인 서린